变异性心绞痛治疗方案
常规治疗
⑴一般治疗镇静吸氧心电监护去除病因消除患者紧张情绪治疗危险因素如高血压高血脂糖尿病等
⑵药物治疗
①硝酸酯类药通过其扩张冠状动脉作用可有效地终止心绞痛发作也可预防发作由于多数病人在夜间凌晨时发作宜每6 小时服用硝酸异山梨酯消心痛加以预防也可应用长效硝酯类如长效单硝酸异山梨酯
②钙拮抗剂用于治疗变异性心绞痛是重大进展可明显改善预后钙拮抗剂阻断Ca2+内流降低平滑肌细胞内Ca2+浓度从而是使冠状动脉扩张其作用机制不同于硝酸酯类两药合用有相加作用硝苯地平心痛定有强力冠脉扩张作用定时服用可大幅度减少变异性心绞痛发作嚼服可迅速终止发作其作用和含服硝酸甘油相似通常剂量是每次10~40mg每6 小时1 次使用时需监测心率及血压地尔硫 硫氮卓酮恬尔欣扩张冠状动脉对变异性心绞痛的疗效显著虽同为钙拮抗剂但其作用位点不同于硝苯地平故两药合用可加强疗效对心率作用不明显或略减慢对起搏组织和房室结的传导抑制作用较维拉帕米异搏定低负性作用介于硝苯地平心痛定与维拉帕米异捕定之间对心绞痛的治疗有效口服日剂量120~360mg老年人应减半量但对有传导阻滞者应慎用维拉帕米异搏定对变异性心绞痛的疗效较硝苯地平和地尔硫硫氮苯酮弱但由于其具有抑制心肌收缩力减慢心率抑制传导的作用故对变异性心绞痛合并劳力性心痛者疗效更好常用剂量160~360mg/d老年人减半心功能差者心动过缓及传导阻滞者慎用此类病人宜选硝苯地平钙拮抗剂治疗变异性心绞痛连续应用半年以后可据情况逐渐减量直至停药
③β受体阻滞剂由于有加重冠脉痉挛的可能一般不宜用于治疗变异性心绞痛
④改善心肌代谢药物磷酸肌酸钠里尔统护心通1.0~2.0g1~2 次/d7~10 天为1 疗程二磷酸果糖16 二磷酸果糖)5.0~10.0g1~2 次/d7~10 天为1 疗程强极化液10%葡萄糖500ml氯化钾1.0g硫酸镁5.0g胰岛素6~8U20~30 滴/min 静点若血压偏低者则不加硫酸镁天门冬氨酸钾镁潘南金稳定心肌细胞膜改善心肌代谢20~30ml/d加入溶液中静点
⑤变异性心绞痛发作时可发生心律失常须服用适当的抗心律失常药物如严重室性心律失常则应予以特殊治疗如胺碘酮及奎尼丁等传导阻滞也可发生尤其在下壁ST 段抬高患者中对用药物治疗的非手术患者如伴有较严重的心动过缓或房室传导阻滞可予以山莨菪碱阿托品或心宝若无效应考虑设置按需起搏器
⑶冠状动脉成形术PTCA对变异性心绞痛有一定疗效但不如稳定心绞痛效果好可能因为成形术后早期容易出现血管痉挛和斑块的不稳定而导致再狭窄较高文献报道达50%
⑷冠脉搭桥手术治疗CABG变异心绞痛伴有血管明显狭窄的手术疗效好病死率低远期疗效好伴冠脉中度50%~70%狭窄者手术后心绞痛症状改善不明显故对此类患者不建议手术治疗
⑸天然水蛭素疗法对变异性心绞痛有一定疗效服用后胆固醇甘油三酯均有明显的降低同时6酮PGFIa较用药前明显升高而TXB2则明显下降天然水蛭素既能降低血脂又能调节血浆中PGI与TXB的相对平衡维持内环境稳定证明天然水蛭素对防治动脉粥样硬化有一定效果
择优方案
通常首选联合应用硝酸酯类和钙通道阻滞剂这两类药物对变异性心绞痛者能解除冠脉痉挛缓解心绞痛及缺血发作的预防远比β受体阻滞剂有效此两类药物联用时大约70%变异性心绞痛患者的发作可完全取消另有20%发作次数明显减少再加用改善心肌代谢药物效果更佳
康复治疗
⑴避免危险因素的侵害如高血脂高血糖高血压吸烟饮酒等戒烟酒生活规律
⑵要求环境幽静空气清新
⑶自然因子疗法如常用的矿泉疗法森林浴
⑷物理疗法可改善冠脉供血情况促进侧支循环的形成和发展①火花疗法②布流电离子导入法③长波疗法④紫外线疗法
⑸心理疗法美国心脏病学家弗雷德轻和罗森曼认为冠心病人的行为特点是动机强烈争强好胜时间紧迫感强表现出不耐烦由于他们较少意识到自己内部的感觉主动压抑对干扰任务进行的刺激意识故易突发意外治疗方法①呼吸训练站立或静坐全身放松进行深呼吸②体力恢复后可选择书法绘画摄影棋类等文化娱乐活动③消除其顾虑纠正不良习惯达到心理平衡
⑹针刺疗法体针可选心俞内关膻中神门厥阴俞膈俞区厥丰隆通里三组穴位交替进针每次留针半小时12 次为1 个疗程
⑺药膳疗法①丹参30g红枣5 枚粳米50g冰糖适量丹参水煎取汁入红枣粳米煮成粥加冰糖溶服用功能活血化瘀②白木耳黑木耳各10g冰糖30g三味入碗隔水蒸约1h至木耳熟烂吃木耳喝汤1~2 次/d补肾养阴去脂
⑻调整饮食结构限制热量控制盐的摄入减轻体重预防便秘
⑼合理安排生活和工作参加力所能及的工作可使精神愉快心情舒畅注意劳逸结合避免连续做过度繁忙的工作坚持锻炼如保健操太极拳散步打乒乓球等保证足够的睡眠时间避免精神紧张或突然用力的动作饭后休息0.5~1h冬天注意保暖避免迎风或在雪地上快步行走在任何情况下一旦有心绞痛发作及急性心梗先兆应立即停止活动安静休息
⑽及时服药预防发作
⑾定期复查心电图
