房颤抗凝“新伙伴”——新型口服抗凝药

脑卒中是心房颤动(房颤)最危险的并发症，而抗凝治疗可以显著降低其风险，因而具有重要意义。前面已经提到，对于房颤患者，阿司匹林效果不足，需要“告别”;华法林虽然是“好朋友”，但定期抽血监测毕竟还是麻烦一些，在科技日新月异的今天，有没有其他选择呢?如果在5年前，我可能只能回答没有，但近期新型口服抗凝药的问世确实为房颤患者带来了福音。

目前在我国上市的新型口服抗凝药主要有达比加群酯和利伐沙班两种，称其为“新型”，是相比于“传统”的华法林而言，毕竟后者应用于临床已经60余年，可谓“老前辈”了。然而，新型口服抗凝药虽然新，却是“初生牛犊不怕虎”，敢于与华法林一较高下。与华法林影响体内多种凝血因子的合成不同，新型口服抗凝药往往只作用于一种凝血因子，针对性更强，且起效及代谢较快，影响因素也相对较少。其降低房颤脑卒中风险不逊于华法林，且不增加出血风险，甚至有降低趋势，加之不需要频繁监测，未来可能有部分取代华法林的趋势。然而，这位“新伙伴”来到我国时间较短，大家或许还不熟悉，我希望能通过简单的介绍让更多人认识它们，以造福更多患者。

一、达比加群酯

达比加群酯是口服凝血酶抑制剂，在体内转化为有活性的达比加群而发挥作用。2009年公布结果的RE-LY研究就是该药物与华法林进行比较的大型临床研究。研究入选了超过18,000名需要抗凝治疗的房颤患者，一部分给予达比加群酯，另一部分服用华法林并根据INR调整剂量。当然谁吃什么药是随机分配的，并且患者自己也不知道。经过2年左右的观察发现，服用较大剂量达比加群患者脑卒中的发生率低于服用华法林者，而出血风险相当;服用较低剂量达比加群患者脑卒中的发生率与华法林相当，但出血风险较低。总之，通过这项较为权威的研究，我们可以得出结论，达比加群不逊于华法林，甚至有更优倾向。因此，对于多数房颤患者，达比加群酯可以替代华法林。

达比加群酯为胶囊制剂，国内目前上市的有110mg/粒及150mg/粒两种规格，需要根据患者实际情况进行选择;用法为每次1粒，每日2次，与一般口服药物相仿。少数患者用药后可能出现消化道副反应，需要注意。此外，服用该药虽然不需要监测凝血功能，但要求患者定期抽血监测肾功能，一般每年1次即可，有轻中度肾功能不全者需要视情况增加至每年2~4次，重度肾功能不全患者不能服用该药物。

二、利伐沙班

利伐沙班主要通过抑制凝血因子Ⅹa发挥抗凝作用。其与华法林进行比较的大型临床研究ROCKET-AF结果公布于2010年。研究共入选14,000多名房颤患者，同样随机分为两组分别服用利伐沙班及华法林。结果表明，利伐沙班组脑卒中及大出血发生率均低于华法林组，使其成为又一个被指南推荐的新型口服抗凝药。

利伐沙班为片剂，10mg/片，每日1次用药，每次需要服用15mg或20mg(具体选择哪种剂量同样需要根据患者实际情况决定)。此外，同类药物还有阿哌沙班，也已经通过了设计缜密的大型临床研究的考验，具有同利伐沙班一样的有效性及安全性，不过国内还未引进。

由此看来，新型口服抗凝药优势明显，那是否就可以完全取代华法林呢?目前还不行，新型口服抗凝药也有其局限性。首先，上述药物目前还未纳入医保，为自费药物，价格相对较高，利伐沙班甚至较达比加群更昂贵。结合我国国情，短期内还难以广泛应用，华法林仍占主导地位。其次，不像华法林可以通过INR反映其抗凝作用及出血风险，新型口服抗凝药目前没有监测指标，当然，它们一般也不需要监测。如果极个别患者用药期间出现出血事件，我们只能根据患者的临床表现及间接化验指标推测其是否与药物有关。而出现药物过量时，也不像华法林可以通过维生素K进行拮抗，新型口服抗凝药没有有效的拮抗剂。不过幸而其代谢较快，轻者观察，重者支持治疗一段时间药物就会从体内完全代谢，抗凝作用也就消失了。然而，这种特性也有弊端，由于其代谢较快，漏服药物的影响也就相对较大，需要患者按时按量服药。再次，特别需要注意，新型口服抗凝药对于瓣膜性房颤(由心脏瓣膜疾病导致的房颤)以及瓣膜置换术后患者尚无指征，它们不能降低这部分患者的血栓栓塞事件，甚至使得相关研究不得不提前终止，这部分患者仍需要应用华法林。最后，新型口服抗凝药无论在国内还是国外上市时间均相对较短，我们的经验还不是很多，也缺乏长期用药的观察，不能完全除外该药物有极罕见的需要较长时间才能暴露的副作用。当然，随着时间的推移，部分问题可能会消失或得到解决。

综上所述，新型口服抗凝药在房颤抗凝方面效果及安全性与华法林相当，用法相对简单，是我们的“新伙伴”，为需要接受抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者提供了更多选择。